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標題: [毒物諮詢] 毒蛇咬傷 [打印本頁]

作者: gdoctor 時間: 2010-9-2 00:44 標題: 毒蛇咬傷

毒蛇咬傷
撰稿：盧采葳醫師審稿：劉文俊醫師
根據統計顯示，每年的四至九月是蛇出沒最盛的時期，也是毒蛇咬傷最多的時候。在台灣每年被毒蛇咬傷的約有300-500 人，其中85%是被出血性毒蛇咬傷的，引起死亡的約有20-30 人。超過96% 的蛇咬傷部位都在四肢, 而上肢稍多
於下肢。
台灣毒蛇種類共有23 種(包括陸上毒蛇14 種，海蛇9 種)，但僅有6 種陸上毒蛇咬傷較常遇到，其中有兩種神經性毒蛇[飯匙倩(又名眼鏡蛇)及雨傘節]、三種出血性毒蛇[龜殼花、赤尾鮐(又名赤尾青竹絲)、百步蛇]及一種混合性毒蛇（鎖鏈蛇）。百步蛇及鎖鏈蛇分佈於台灣的南部及中部，其他四種毒蛇分佈於全省。本文特就毒蛇咬傷的症狀區別、處置及預防加以說明。
(一)毒蛇咬傷的症狀:
(1)出血性毒蛇(龜殼花、赤尾鮐(又名赤尾青竹絲)、百步蛇):
1.傷口灼痛、局部腫脹並擴散
2.起水泡、淤斑、紫斑、漿液或血液由傷口滲出
3.皮膚或皮下組織壞死
4.噁心、發燒、嘔吐
5.出血(如: 流鼻血,牙齦出血, 血尿, 腸胃道出血, 腦部出血等)
6.瞳孔縮小、低血壓、抽搐、痙攣
7.若未妥善處理，可能於６－４８小時之內死亡
(2)神經性毒蛇(飯匙倩(又名眼鏡蛇), 雨傘節):
1.傷口疼痛、局部腫脹
2.瞳孔散大
3.嗜睡、運動神經失調、眼瞼下垂
4.局部無力、顎咽麻痺、口吃、垂涎
5.噁心、嘔吐、昏迷
6.呼吸困難、呼吸衰竭
7.若未妥善處理，可能於８－７２小時之內死亡
(二)毒蛇咬傷之緊急處理
(1)注意事項：
1.在無法或尚未鑑定出有毒或無毒的情況下，一律以有毒毒蛇咬傷的狀況進行急救處理。
2.認清蛇的形狀、顏色及其他可能的特徵。蛇的牙齒構造會依種類有所不同，基本上若有大形毒牙則為毒蛇，反之則不然。
3.患者宜保持鎮靜，或給予患者精神支持，並讓患肢保持靜止，請勿隨意移動。
4.台灣的毒蛇咬傷大多患肢會腫脹，因此，請儘速除去手上束縛物，例如戒指、手鐲。
5.將覆蓋衣物剪開(因脫除衣物的動作易造成毒液進入血液循環)，儘速以彈性繃帶緊緊包紮患肢，包紮範圍越大越好。如無彈性繃帶時，絲襪、褲襪亦可應用，再利用木板或樹枝等物做成夾板，以固定患肢(固定範圍亦越大越好)。包紮區域涵蓋咬傷處及上下兩個關節，鬆緊適當(勿造成遠端缺血發紫)。正確包紮後，患肢會較舒服，如此包紮可以持續好幾個小時，到達醫院之前繃帶不要拆掉。一般在抗毒蛇血清準備給予時，或者在醫師必需檢視傷口的情況下，即可拆掉彈性繃帶。
6.神經性毒蛇毒牙較短，毒液注入不深，在包紮前可先用真空抽吸器，吸出部份毒液，減少中毒量。但注意此法效果有限，且僅適用於神經性毒蛇咬傷，尤其是雨傘節，勿浪費太多時間在此。
7.注意並維持被咬傷病人的生命徵象，呼吸是最重要的生命之所繫。神經性毒
蛇，尤其是雨傘節咬傷最常發生呼吸衰竭，這種病人必須隨時監控呼吸狀況。
8.儘速送醫接受診治或使用抗蛇毒血清治療。
◎切忌切開傷口或活(移)動患肢。
◎切忌冰敷或飲用刺激性物質(如咖啡或酒)。
◎切忌使用動脈止血帶。
◎切勿用嘴巴嘗試吸出毒液，此法不僅無效而且可能會造成傷口感染。
(2)遠離醫療機構(即於偏遠的深山裡活動)時處理建議：
1.在進入偏遠深山或是毒蛇出沒的區域前，應攜帶可供聯繫的無線電系統(以聯繫空中救援系統)，及該地區常見毒蛇的數種抗蛇血清(若救護系統較薄弱時)，以便及時處置及求援。
2.前述彈性繃帶包紮固定法及真空抽吸器可提供幾個小時緩衝期，減緩及減少毒性的發作。
3.若隨身有抗毒蛇血清，當發生蛇咬傷後，先依上述步驟處理，再取出專一的血清稀釋後，注射在咬傷部位周圍多處，且以每2~3 cc 的量分別注射於四肢近心端肌肉中，將一瓶血清全部注射完畢，然後儘速下山就醫。
(3)血清投與方法(緊急時):
1.不可在手指及腳趾等部位作皮下注射投與,通常以靜脈持續滴注投與為主。
2.若咬傷時間不超過二小時，且無全身症狀者，可將一半血清注射於咬傷部位周圍皮下，一半作肌肉注射。注射期間應隨時注意患者反應，以防萬一。
(三)毒蛇咬傷到醫院後之治療
(1)穩定生命徵象如血壓、脈搏、呼吸等。
(2)評估病人症狀嚴重度及可能的毒蛇種類。在傷口附近做範圍標記：給予血清之前每15 分鐘測量一次傷口進展情形，之後每1～2 小時記錄腫脹情形，作為追加血清或傷口發炎之指標。
(3)給予蛇毒血清之治療：使用正確的抗蛇毒血清（量及種類）是毒蛇咬傷最決定性的治療。抗蛇血清的使用(於醫療單位)：
1.血清過敏性檢查：血清溶液於注射前應先取少量，以血清溶液對生理食鹽水溶液1：100 之比例再稀釋，而後取0.05 - 0.1 cc 注射病患前臂皮下做皮膚過敏試驗。於30 分鐘內局部產生輪狀浮腫，周圍起紅暈者為陽性反應。過敏試驗呈陽性反應仍需投與抗毒蛇血清，可先投與抗組織胺及類固醇類藥品，而在備有1：1000 Epinephrine 針劑之情況下，增加稀釋倍數並減慢滴速，緩慢投與。
2.以一劑量稀釋於300cc 之生理食鹽水中作靜脈滴注，時間約30 至60 分鐘。最初之1cc 需滴注5 分鐘以上，以後每分鐘不得超過1cc。盡量使第一個劑量血清之注射時間在一個小時內投與完畢，如有需要可便於追加劑量。全部劑量盡量在遭咬傷後三至四小時內投與完畢。
(4)給予其他支持性療法：如輸新鮮冷凍血漿(FFP)、血小板（百步蛇咬傷）、呼吸器使用（雨傘節咬傷）。
(5)預防破傷風及其他感染：蛇之口腔中以革蘭氏陰性桿菌居多，須給予廣效性抗生素治療。
(6)併發症之預防與治療：如間室症候群(Compartment syndrome)，腎衰竭等。
(7)勿以外科手術方法來探測或評估其嚴重性，如十字切開法。
(四)如何避免蛇咬傷
(1)勿抓蛇或逗蛇玩。
(2)在毒蛇出沒地區活動，宜穿皮靴或厚長褲，勿赤腳或僅穿拖鞋。
(3)蛇類喜歡棲息的地方如：草堆、石縫、枯木、竹林、陰濕處、溪畔等，經過時應特別注意。
(4)勿空手伸入中空的原林或濃密的雜草堆中或翻動石塊。
(5)跨過石塊或木頭等物，應注意防備另一側可能有毒蛇棲息。
(6)露營時應選擇空曠而乾燥地區，避免紮營於雜物堆附近，晚上應升起營火或火炬於營帳周圍，尤其是夏天的夜晚。
(7)大部份毒蛇皆是游泳高手;在毒蛇常出沒地區，勿涉水或游泳，以防被水中毒蛇咬傷。

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